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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号:28 - 1979年10月17日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. 奥康奈尔,受托人;
Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主向雇员提供的健康福利支付机制的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人(董事会成员)代表受雇主健康计划保护的在职矿工. 当地供应商不接受雇主健康计划提供的医疗保险, 从而要求矿工支付全部的供应商费用, 而不是适用于医生服务的共同支付.

问题或争议

雇员已要求指示雇主修改其健康计划，以确保当地供应商作为负责任的付款人接受雇主的健康计划, 但对于适用的共付额, 对于医生服务. 雇主回应说，雇主没有责任约束第三方(如.e., 《官方网站》的调解人之间的协议.

各方立场

索赔人的立场:雇主的健康福利计划不符合1978年《皇冠搏彩中心》的规定，因为雇员被要求全额支付医生服务费用, 而不是适用的共同支付. 这是由于当地供应商拒绝接受雇主健康计划的保险. 雇主有责任向雇员提供当地医生可接受的健康福利计划.

雇主立场:雇员只能支付7美元.向医生提供雇主计划承保的医疗程序的共付费用为50美元. 在提供者选择不按照计划规定的意图进行合作的情况下, 雇主没有责任约束供应商遵守1978年《皇冠搏彩中心网站》调解人之间的协议.

国家有关规定

第二十条第10款(g)项规定如下:

“去诊所看医生的福利, 医生上门服务, 在医院的医疗护理, 到诊所或医院门诊部就诊将被罚款7元.在工作的矿工及其家属的情况下，每次访问共付费用为50美元，每个家庭每年最高为150美元.

关于《皇冠搏彩中心网站》用人单位提供健康保险的说明, 第二十条第(十)款规定如下:

“所有福利将与7月1日前1974年福利计划提供的福利水平相同, 1977年，除了以下由病人共同支付的费用:

工作的矿工

处方药$5.每张处方00美元
医生收费7美元.每次50元

“. . . 在某些情况下, 当雇员支付服务或药品费用时, 请根据索偿表上的说明领取并连同索偿表一起提交. If, 年共付额已达到最高限额, 承运商将向参与者汇去所涵盖福利的全部款项.”

雇主福利计划第III条第A(8)款描述了共付福利. 本条款中没有任何地方表明计划管理人有责任确保雇主健康计划的提供者接受该计划.

讨论

1978年《皇冠搏彩中心》或雇主健康计划的规定没有规定公司或其指定的承保人有义务确保医疗保健提供者接受保险. 某些地区的供应商选择不履行公司计划支付承保服务的事实并不妨碍承保雇员或他/她的合格家属获得合同商定的利益.

共同支付条款只涉及家庭的年度共同支付义务，而不涉及支付机制. 没有规定禁止受益人承担责任，然后要求偿还所有承保费用.

受托人的意见

受托人认为，雇主没有义务确保医疗保健提供者接受雇主的健康计划作为负责任的付款人, 但对于适用的共付额.